Acreditação no Brasil: O que mudou nos últimos anos

Há sete anos, foi lançada a primeira edição da revista Melhores Práticas. Na capa, o mapa da acreditação no Brasil. Hoje, trazemos uma reportagem especial mostrando o que evoluiu daquela época até hoje

Acreditação no Brasil: O que mudou nos últimos anos

Há sete anos, foi lançada a primeira edição da revista Melhores Práticas. Na capa, o mapa da acreditação no Brasil. Hoje, trazemos uma reportagem especial mostrando o que evoluiu daquela época até hoje

Entre todas as mudanças que aconteceram no cenário da acreditação brasileira, sem dúvida, a mais visível delas é a quantidade de instituições com a certificação hoje. Dados da Organização Nacional de Acreditação (ONA) mostram 655 organizações com acreditação válida, espalhadas por 23 estados e pelo Distrito Federal. Apenas Tocantins, Roraima e Acre não possuem nenhum serviço acreditado.

O mapa é bem diferente de sete anos atrás, quando 67% dos estados possuíam serviços acreditados pela metodologia, mas um ponto ainda é bem parecido: a concentração de instituições acreditadas em alguns estados. São Paulo já lidera o ranking desde 2011, seguido por Minas Gerais, Rio de Janeiro e Paraná.

Alguns fatores contribuíram para a disseminação da acreditação entre as instituições de saúde, tanto no setor privado quanto no público. Vivian Giudice, diretora de planejamento e controle do IBES, acredita que, da mesma forma como os gestores privados já estão convencidos dos benefícios que o processo de acreditação traz para as instituições, prefeitos e governadores também já compraram a ideia. “Eles enxergam como a acreditação contribui para a regulação do sistema de saúde. O recurso da saúde passa a ser melhor gerido e a satisfação da população é reflexo de padrões de segurança e qualidade implantados.”, diz.

Se considerado o número de hospitais brasileiros, em torno de 6.800 segundo dados do Conselho Nacional de Saúde (CNS), o percentual de instituições acreditadas ainda é baixo. Maria Carolina Moreno, ex-superintendente da ONA e professora de Medicina na Uninove, alerta, porém, que esse universo de hospitais deve ser reavaliado antes de levar em consideração o percentual de instituições acreditadas.

“Estudos recentes mostram que boa parte deles não cumpre todos os requisitos para serem classificados como hospitais. Excluindo essas organizações, sobraria 25% do total, ou seja, 1.700 hospitais, e então o percentual seria bem maior, em torno de 38,5%”, explica. Hoje as instituições se inscrevem no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES) e se autoclassificam como hospital. Esse sistema mudará em breve devido à demanda da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para o Ministério da Saúde. “As instituições vão disponibilizar as informações no CNES e, a partir desses dados, elas serão classificadas de acordo com o seu perfil”, diz Maria Carolina. Segundo ela, ainda há alguns pontos a serem acertados, mas a mudança deve ocorrer em, aproximadamente, um ano.

Nessa reportagem, vamos abordar os principais fatores que impulsionaram a acreditação no Brasil e quais gargalos ainda atingem o setor, de acordo com os representantes do Conselho Editorial da Revista Melhores Práticas.

PROCESSO DE ACREDITAÇÃO

Não se pode falar de evolução da acreditação no Brasil sem pensar nas mudanças que ocorreram nesse processo ao longo dos anos. Voltando ao início dos anos 2000, pouco depois da fundação da ONA, em 1999, a acreditação muito se baseava nas normas da ISO 9000, e os avaliadores muito lembravam auditores.

“A postura era outra, buscava-se mais as não conformidades. Temos hoje um formato mais consultivo, construimos junto, dentro de cada contexto socio econômico-cultural”, afirma Daniela Akemi, gerente de operações Qmentum Internacional IQG.

Mas, enquanto líderes e gestores já entenderam a importância da acreditação na gestão da saúde, o setor enfrenta um desafio que é antigo: educar corpo clínico e pacientes para a relevância desse processo.

Para Maria Carolina Moreno, a motivação do corpo clínico melhorou ao longo dos últimos anos. Ela afirma, inclusive, que houve uma abordagem inicial errada com esse público no início da acreditação no Brasil. “Os médicos precisam fazer parte do processo desde o início porque os melhores resultados são alcançados nas instituições em que o corpo clínico está engajado no processo. Quando eles abraçam a causa e se dedicam, os resultados são excelentes”, diz.

Já com os pacientes as especialistas ouvidas pela MP não veem grandes avanços. Elas acreditam que o trabalho inicial precisou ser “dentro dos muros” das instituições de saúde e que engajar o paciente nessa causa ainda é visto como um próximo passo.

IMPULSO EXTRA

Em dezembro de 2015, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) publicou novas normas para reajustes a serem aplicados aos contratos firmados entre operadoras de planos de saúde e hospitais. A base de cálculo definida é o Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA), ao qual será aplicado um Fator de Qualidade, para se chegar ao percentual de reajuste.

Definidas pela Lei 13.003, em dezembro de 2014, as regras valem somente para a falha na negociação entre as empresas (pessoas jurídicas). E apenas quando não houver um índice previsto no contrato ou acordo entre as partes na livre negociação de reajustes. 

Para Vivian Giudice, diretora de planejamento e controle do IBES, essas normas realmente impulsionaram o setor, mas o valor de reajuste a mais que os hospitais recebem pela qualidade do serviço ainda é baixo. “Hoje, o maior ganho financeiro está no resultado da gestão dos processos e no controle e prevenção de danos, que a metodologia de acreditação propõe. Esse número é infinitamente maior, porém menos palpável”, observa.

O Fator de Qualidade é aplicado ao reajuste dos contratos da seguinte forma: 105% do IPCA para os estabelecimentos acreditados, ou seja, com certificação de qualidade; 100% para hospitais não acreditados, mas que participem e cumpram critérios estabelecidos nos projetos da Diretoria de Desenvolvimento Setorial (DIDES), como o Projeto Parto Adequado, em prol do parto normal na saúde suplementar, e outros indicadores de qualidade; e de 85% para unidades que não atenderem a nenhum desses critérios. 

Maria Carolina Moreno acredita que o Fator de Qualidade incentivou o fortalecimento das certificações das sociedades de especialidades médicas, como o Colégio Brasileiro de Radiologia e a Sociedade Brasileira de Anatomia Patológica.

“A ANS anunciou que iria reconhecer a acreditação, e isso iria interferir em repasse. Daí surgiu a necessidade de as sociedades criarem seus selos para identificar as instituições que trabalham com qualidade”, diz. “Eles perceberam que estavam precisando se adequar a normas que não necessariamente se enquadravam na realidade daquela especialidade. Com isso, a acreditação específica da sociedade pareceu mais adequada”, completa.

Outro impulso à acreditação foi a ampliação dos tipos de associados da Associação Nacional dos Hospitas Privados (Anahp). Antes haviam apenas os chamados Hospitais Associados Titulares – todos com acreditação internacional ou ONA 3, com direito a voto e a participação no Conselho.

Recentemente, uma nova categoria permitiu a participação de membros que assumem o compromisso de se tornarem titulares (portanto, acreditados) em até 4 anos. Até lá, podem participar das atividades técnico-científicas, mas não da governança.

EXPANSÃO PARA OUTRAS ÁREAS

Antes restrita aos hospitais, a acreditação ganhou espaço entre os serviços de saúde com as chamadas certificações por serviço ou certificações por distinção.

“O primeiro manual lançado foi direcionado aos serviços hospitalares. Já na primeira revisão, foram lançados outros manuais, como o de avaliação para serviços de hemoterapia e laboratórios. Mais à frente, houve a necessidade do mercado de lançar normas de avaliação para outros tipos de serviços, tais como Pronto Atendimento e Atenção Domiciliar, bem como a avaliação para qualificação de alguns tipos de fornecedores, como, por exemplo, Serviços de Esterilização, Dietoterapia e Processamento de roupas”, exemplifica Andrea Righi, gerente de certificação da ONA.

Daniela Akemi, do IQG, considera que o aumento da procura por essas qualificações específicas foi uma das principais mudanças no mercado nos últimos anos.

Para Vivian Giudice, esses selos de distinção são válidos quando a instituição ainda não tem a metodologia implementada de uma maneira sistêmica na instituição de saúde. “É um primeiro passo, serve de benchmarking interno e de estímulo para os demais processos. Quando a metodologia está implementada de uma maneira sistêmica na instituição como um todo, não há motivos para se colecionar selos por áreas”, explica.

Maria Magalhães, gerente de qualidade e segurança do paciente das instituições afiliadas SPDM, concorda. Para ela, o sistema deve ser estudado globalmente, de forma a envolver todas as suas interdependências, pois cada um dos elementos, ao serem reunidos para constituir uma unidade funcional maior, desenvolve características que não se encontram em seus componentes isolados. “Não se pode reduzir o comportamento da rede apenas ao comportamento de cada unidade”, observa.

Por outro lado, a certificação por linha de cuidado é relevante mesmo em hospitais já experientes nos processos e ciclos de acreditação. A metodologia avalia como a instituição lida com as linhas primárias de cuidados ou os protocolos de Sepse ou TEV (Tromboembolismo Venoso), entre outros.

“São avaliadas a continuidade do atendimento em toda a linha, a efetividade de cada interação entre os processos e o resultado institucional naquela linha, considerando todas as suas interações. Para algumas instituições isso é muito válido, pois elas realmente precisam aprimorar algum desses processos”, diz Maria Magalhães. Ela lembra que o amadurecimento das instituições não é o mesmo em todas as áreas, e esse olhar para cada linha de cuidado é importante.

EVOLUÇÃO DOS PLAYERS

Joint Comission no Brasil (JCI) – Nasceu em 1994, quando uma mudança na legislação americana permitiu que a metodologia de acreditação da Joint Commission (JC) fosse aplicada fora dos Estados Unidos.

Em busca de parceiros que pudessem representá-la e oferecer a estrutura necessária para o desenvolvimento da metodologia em mercados locais, a JCI firmou um acordo exclusivo com o Consórcio Brasileiro de Acreditação (CBA), em 2005. No entanto, em 2016, a Joint Commission tomou a decisão estratégica de atuar diretamente em algumas regiões, como a América Latina e a China, rompendo o contrato com o CBA.

Qmentum e HSO – A metodologia de acreditação canadense chegou ao Brasil pelas mãos do IQG em 2006. Desenvolvida pela Accreditation Canada International (ACI) e adaptada aos padrões brasileiros, ganhou o mercado local como Qmentum International e posicionou-se como a principal metodologia concorrente da JCI.

Recentemente, em uma nova abordagem, a ACI passou a integrar a Health Standards Organization (HSO). “A HSO é uma aliança entre diferentes expoentes da qualidade e segurança do paciente. A Accreditation Canada faz parte dela, assim como o próprio IQG e representantes de outros países. Há reuniões e comissões técnicas específicas para discutir e trazer à tona as melhores práticas e evidências mundiais. O resultado desse trabalho é apresentado no Brasil como Qmentum Internacional IQG, nome da metodologia internacional que agora é aplicada pelo IQG”, explica Rubens Covello, presidente do IQG.

ACSA – Em 2018, também chegou ao mercado brasileiro o modelo de certificação da Agencia Calidad Sanitaria de Andalucía (ACSA), na Espanha. Representada pelo IBES, a metodologia, que é ligada ao governo espanhol, possui programas variados. No Brasil, estão habilitados os programas voltados para centros de saúde (hospitais, ambulatórios, diagnóstico por imagem, laboratórios, entre outros) e unidades do sistema de saúde (Unidade de Terapia Intensiva, Ambulatórios de Especialidades, Serviços de Anestesiologia, entre outros).

“A ACSA veio em função dos nossos clientes que estavam alcançando uma maturidade máxima dentro da metodologia brasileira – ONA Nível 3 – e queriam mais”, afirma Vivian Giudice, diretora do IBES. Ela explica que o IBES foi atrás de uma metodologia complementar às que já estavam no Brasil. Um dos diferenciais, segundo explica, é a figura do gestor de projeto, capacitado na Espanha, que avalia quase que em tempo real as medidas de adequação tomadas pelas instituições.

“A metodologia ainda oferece um sistema informatizado com requisitos autoexplicativos e modelos para que a instituição entre em contato com referências do mundo inteiro e as adapte à sua realidade”, explica a diretora.

RELEVÂNCIA INTERNACIONAL

A concorrência entre as metodologias levou a outro movimento no mercado. Em 2011, a ONA submeteu seu Manual à avaliação da International Society for Quality in Healthcare (ISQua). Com a validação de qualidade da instituição mundialmente reconhecida por fazer “a certificação das certificações”, a metodologia brasileira mudou de patamar e passou a ter o mesmo reconhecimento que o mundo já dirigia a outras metodologias.

O passo seguinte foi certificar não apenas o Manual, mas também a instituição que o representava. Nos anos seguintes, tanto ONA como IQG e IBES conseguiram suas respectivas certificações de qualidade junto à ISQua.

“Para o IBES foi um passo gigante. O ano de 2016, em que fomos certificados, foi um divisor de águas. É uma metodologia extremamente rigorosa e que nos fez desenvolver como instituição”, destaca Vivian Giudice.

O interesse pelo Brasil foi tão grande que em 2014 a ISQua realizou, pela primeira vez, sua Conferência Mundial no país, no Rio de Janeiro, o que colocou de vez o Brasil no cenário mundial da acreditação.

Por Julia Duarte - Abr/2018
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