Protocolo de sedação

Recomendações da Associação de Medicina Intensiva para prevenir delirium

Protocolo de sedação

Recomendações da Associação de Medicina Intensiva para prevenir delirium

A possibilidade de que efeitos indesejados ocorram após estadia em uma Unidade de Terapia Intensiva não termina com a melhora do quadro clínico do paciente e sua transferência para a Internação. Principalmente nos casos em que a passagem pela UTI vem acompanhada de uma alta tardia ou episódios de delirium, crescem as chances de uma pessoa manifestar distúrbios mentais e emocionais. “O paciente que sobrevive na terapia intensiva pode apresentar alterações tardias importantes, como perda cognitiva, aumento de incidência de ansiedade e depressão e distúrbio de estresse pós traumático. Costumam ter menos empregabilidade e até ter a redução de renda familiar, impactando também no estresse do familiar ou cuidador”, alerta Dr. Felipe dal Pizzol, Presidente do Comitê de Sedação, Analgesia e Delirium da AMIB.

A estratégia de sedação adotada durante a internação intensiva tem consequências diretas nas eventuais sequelas apontadas. Isso porque além da segurança assistencial, a sedação impacta na qualidade do cuidado oferecido pela instituição e na experiência do paciente. No brasil, estudos feitos em 2013, 2016 e 2017 apontaram que apenas em torno de 40% dos casos a sedação foi feita como se deveria, sem melhoras de um ano para outro.

Para Pizzol, entre os principais pontos de atenção está o delirium. “O delirium pode ocorrer por fatores prévios do paciente, como uma predisposição genética ou doenças mentais. Mas há outros fatores que podem ser controlados durante o tratamento intensivo, como os sedativos, uso de cateteres e sondas, alteração do ritmo do sono, e uma série de outras interferências próprias do ambiente da UTI, que em um paciente predisposto pode fazer com que o manifestação apareça. há também algumas sedações que aumentam a incidência de delirium, principalmente os benzodiazepínicos. Por isso é importante evitar o uso deles, usando estratégias que poupem o paciente”, relata Pizzol.

Para diminuir riscos de delirium e outras complicações, os protocolos de sedação são importantes e devem estar sempre em aprimoramento. “hoje em dia nós integramos o protocolo de sedação ao formato que a Society of Critical Care Medicine (SCCM) chama de ABCDEF” explica Pizzol. A sigla representa o conceito: A (Assess, Prevent and Manage Pain): Avaliar, prevenir e controlar a dor; b (both Spontaneous Awakening Trials and Spontaneous breathing Trials): Protocolos de despertar espontâneo e de respiração espontânea; C- (Choice of Analgesia and Sedation): Escolha de analgesia e sedação; D- Delirium ((Delirium: assess, prevent and manage): avaliar, prevenir e manejar; E (Early Mobility and Exercise): Mobilidade Precoce e Exercício; F (Family Engagement and Empowerment): Envolvimento da Família.

Para o especialista, o item inicial de um protocolo de sedação é a avaliação da dor para uma boa ação de analgesia. Posteriormente, a escolha da sedação vai permitir que o paciente tolere alguns procedimentos necessários “A avaliação da dor deve ser a primeira coisa a fazer antes da sedação para trabalhar o incômodo de forma adequada. é importante usar analgésicos que possam diminuir o uso de opiáceos. Minimizar uma sedação às custas de fazer uma boa analgesia e evitar sedação que são deliriumgenicas são uma das marcas de qualidade de atendimento em terapia intensiva” detalha Pizzol.

Após isso, o especialista recomenda que todos os dias se deve tentar desligar a sedação, fazendo uma pausa diária, para tentar acordar o paciente. “Se ele estiver em ventilação mecânica, tentar fazer ele respirar naturalmente para extubar o quanto antes. Isso pode auxiliar para que ele fique menos na UTI e até mesmo tenha menos pneumonia. Sem contar que o paciente acordado, que não está em delirium, está teoricamente mais colaborativo e isso permite que se faça protocolo de mobilidade precoce”.

A família também exerce um papel importante para sucesso da internação intensiva “O ambiente da UTI não é agradável, tem barulho, pessoas diferentes, que muitas vezes estão muito debilitadas. A presença da família atenua o desconforto. Ao permitir que a família participe das decisões, ficando em mais contato com o paciente, auxilia no controle da dor e do delirium” ressalta Pizzol.

TRABALHO MULTIDISCIPLINAR

Todos os profissionais que atuam dentro da UTI são importantes na implementação do protocolo de sedação e durante as tentativas de estimular o paciente a acordar e fazer a respiração espontânea. “Como é um cuidado complexo por diferentes aspectos todos os integrantes da equipe multidisciplinar tem um papel importante. Além dos médicos e enfermeiros, os psicólogos são importantes para o controle do delirium e também para criar o engajamento entre paciente, equipe assistencial e família. Fazendo, por exemplo, o protocolo de visita estendida. Os fonoaudiólogos para cuidar e restaurar as funções orais e de respiração do paciente o quanto antes. em caso de próteses, os profissionais podem acoplar bem a prótese dentária do paciente, permitindo que ele coma. é uma forma de fazer prevenção não farmacológica de delirium. Terapia ocupacional, se o hospital dispor, é bastante importante para atividades intelectualmente excitantes, principalmente em pacientes que saem da sedação, como a palavra cruzada. Coisas que possam estimular o sistema nervoso central” detalha Pizzol.

BARREIRAS

As tarefas que devem ser feitas possuem protocolos claros, como a analgesia, sedação, respiração espontânea e identificação do delirium. É necessário apenas que tudo seja executado de forma correta. Para Pizzol há muitas barreiras durante a aplicação desses protocolos. “Há 15 ou 20 anos atrás o médico acreditava que o paciente deveria ficar dormindo na UTI, que ele deveria apenas descansar. Esse paradigma foi quebrado nesta última década predominantemente. Ainda há uma barreira em acreditar que um paciente que está com ventilação mecânica, entubado e com cateteres, pode ficar adequadamente sem sedação. A conscientização dos profissionais é fundamental.

Entre os outros fatores que causam resistência das equipes em diminuir a sedação está a necessidade de um trabalho mais atento e personalizado, além dos custos mais altos das sedações mais novas. “Claramente é muito mais fácil para a equipe deixar o paciente sedado do que ter que controlar a sedação, modular as doses, para que o paciente fique ao mesmo tempo confortável e acordado. A individualização de doses de pacientes dá um certo trabalho. E também tem custo. Algumas dessas drogas sedativas mais novas que substituem os diazepínicos efetivamente são muito mais caras que a sedação antiga. A questão do custo pode ocasionalmente impactar no protocolo ou na escolha do sedativo, mas é papel da equipe acertar a analgesia e sedação para atingir o objetivo de deixar o paciente calmo, colaborativo e acordado”.

MEDINDO RESULTADOS

A avaliação dos resultados e análises após a internação intensiva deve ser feita sempre com toda a equipe. “O sucesso do protocolo de sedação é identificado por vários pontos. inicialmente no controle da incidência de delirium e a evolução dele quando ocorre. Também quando é possível fazer a mobilização precoce e há menos tempo de ventilação mecânica e até mesmo tempo de internação na UTI. Além de pontos que não são rotineiramente avaliados, mas que claramente são válidos, como a satisfação da família, a relação dela com a equipe, seu engajamento. É interessante observar uma medida de satisfação familiar com o cuidado do paciente”, finaliza Pizzol.

Por Diana Lume - Dez/2018
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